Inschrijven – Huisartsenpraktijk Lamers – Gorinchem
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Lamers
Voermanstraat 82 4204 RJ
Gorinchem
0183 - 63 41 63

Inschrijven

Kan ik mij als nieuwe inwoner van Gorinchem inschrijven?

Wij nemen nieuwe patiënten van buiten Gorinchem aan uit postcodegebieden 4207 (Laag-Dalem), 4208 (Hoog-Dalem) en 4213 (Dalem). U kunt dan telefonisch contact opnemen met de praktijk.

Geef a.u.b. in het opmerkingenveld aan of u toestemming geeft voor:

  1. Het delen van uw medisch dossier met andere zorgverleners.
  2. Het inschrijven voor het patiëntenportaal. 

Bijvoorbeeld: 1. Wel toestemming/2. Geen toestemming

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord